Aspectos sombrios da psiquiatria na contemporaneidade

 

 

A psiquiatrização e farmacologização do sofrimento humano têm tomado vultosas proporções na contemporaneidade. Para compreendermos  este  fenômeno é  importante  que  visitemos a história recente dos métodos classificatórios em psiquiatria e do consumo de psicofármacos.

 

O DSM (Sigla inglesa para Manual de Diagnósticos e Estatísticas de doenças mentais) é ,hoje ,a referência maior da nosologia psiquiátrica, sendo amplamente usado em pesquisas pelas mais renomadas instituições ao redor do mundo. É a "bíblia"  da  psiquiatria. Ele é a essência do pensamento moderno em psiquiatria, sendo periodicamente revisado em face de novos conhecimentos e de conflitos que  surgem entre diferentes vertentes de pensamento dentro da APA (Sigla inglesa para Associação Americana de Psiquiatria). A CID (Classificação Internacional de Doença) é usada mormente junto a órgãos governamentais e subsidia a Organização Mundial de Saúde (OMS) no planejamento e gerenciamento de projetos na área de saúde mental.

 

O primeiro DSM surgiu  em 1952; continha 106 entidades nosológicas e nasceu na esteira do desenvolvimento de nomenclaturas para desordens mentais realizadas pelo exército americano para o tratamento dos veteranos da guerra e também da insatisfação da psiquiatria norte-americana com a primeira classificação de desordens mentais incluída na Classificação Internacional de Doenças (CID-6). O DSM II  foi publicado em 1968 contendo 182 desordens mentais .Ambos se guiavam relevantemente por  pressupostos psicanalíticos e psicodinâmicos que entendiam os transtornos mentais como reações psíquicas a eventos adversos severos (DERBLI, 2011).

 

A partir de 1960 a psiquiatria passa a ser questionada por seu viés excessivamente psicodinâmico e,associado a isto, surge uma nova realidade que afeta os tratamentos e os diagnósticos: os psicofármacos (clorpromazina ,imipramina e  haloperidol). Em 1970 a psiquiatria estava em cheque como especialidade médica, pela fragilidade no seu sistema classificatório. Esta fragilidade ficou escancarada por um estudo mostrando a abismal diferença de diagnósticos entre psiquiatras europeus e americanos, quando viam os mesmos pacientes por vídeos e o célebre caso de um psicólogo que estimulou seus alunos a comparecerem a unidades de emergência psiquiátrica dizendo ouvir vozes. Eles foram internados e depois mantidos sob internação por semanas ou meses, mesmo estando normais. Isto fez com que a psiquiatria se afastasse de classificações de contorno psicanalista e caminhasse rumo a uma classificação mais "médica", seguindo os ritos de outras especialidades que tinham seus critérios nosológicos bem mais definidos, com seus protocolos e algoritmos, conforme ensejava Hipócrates (FRANCES,2016).

 

Em 1975 a APA delega a Robert Spitzer a incumbência do delinear um novo DSM, e este passa a se basear em aspectos descritivos das síndromes, autodefinindo-se como ateórico (sem proposições etiológicas ). Isto visava estimular e nortear pesquisas científicas que se baseassem em critérios descritivos que fossem utilizados universalmente por todos os pesquisadores. Também por pressão da sociedade, o termo homossexualidade é retirado das designações de transtornos. Surge então o DSM III, com 268 entidades diagnósticas. Três anos depois, o mesmo Spitzer comanda um grupo para revisar a recém publicada versão. O DSM-III-R (versão revisada) é publicado em 1987 e vem com novas definições para categorias já propostas e sugere a inclusão de algumas categorias em estudo.        

 

Em 1994, a APA publica o DSM IV e em 2013 o DSM V, contando este com 220 entidades nosológicas, todas seguindo a orientação descritiva ateórica. Nesta última edição os subtipos da Esquizofrenia são extintos. Em seu aspecto estrutural o DSM-V rompeu com o modelo multiaxial introduzido na terceira edição do manual, que trazia 5 eixos que complementavam o diagnóstico e subsidiavam a compreensão do paciente (transtorno psiquiátrico, transtornos de personalidade, doenças médicas, estressores e funcionamento global)(FRANCES,2016).

 

Segundo Frances (2016): "O DSM foi a salvação de uma psiquiatria científica, mas encurtou o campo de ação da área e alavancou uma perigosa inflação diagnóstica". Para ele "a Psiquiatria sempre teve algo de artístico e de caótico, com o DSM III perdeu um tanto do caótico, mas também um tanto do artístico". O diagnóstico deveria ser apenas um item de uma avaliação, mas passou a ser sua tônica e o centro de atenção dos médicos que perderam em profundidade. A alta sensibilidade e a baixa especificidade do DSM III criaram um terreno para o sobrediagnóstico. O manual ficou famoso entre clínicos, juristas, na mídia e na população como um todo, e foi substituindo o jargão psicanalítico pela nomenclatura nele contida. O que era para ser lido apenas por clínicos passou a ser um bestseller consumido pela  população e mídia em geral, vendendo milhares de exemplares. A indústria farmacêutica rapidamente se engajou nesta onda e começou a propagandear remédios a todos os sofrimentos, mesmo que apenas sofrimentos vitais e pontuais e não doenças  psiquiátricas.

 

As atuais classificações de transtornos são feitas mediante abstrações de "especialistas" que definem quais, quantos e por  quanto tempo alguns  critérios precisam estar presentes para se definir um transtorno. Tudo isto atravessado por incontáveis interesses, não poucas vezes de natureza espúria e duvidosa. É digno de nota um estudo que mostra que  56% dos especialistas do DSM  tinham algum vínculo com a indústria  farmacêutica. (Frances,2016).

 

O DSM III R foi lançado em 1987, junto com o PROZAC. Este manual alterou os anteriores no sentido de facilitar ainda mais a feitura do diagnóstico, aumentando sua sensibilidade. As vendas de Prozac dispararam e muito disto se deveu à imprecisão na definição de depressão, cujos critérios eram amplos e davam margem a auto-diagnósticos. A sobrevivência de critérios diagnósticos no DSM IV se guiou por fatores aleatórios e imprecisos:

Os transtornos mentais incluídos no DSM IV não ganharam seu status oficial mediante um processo racional de eliminação. Entraram no sistema e sobreviveram por necessidade prática, acidente histórico, acréscimo gradual,precedente e inércia - não por terem satisfeito algum conjunto independente de critérios abstratos e universais. ( FRANCES ,2016 p.100)

 

Se focarmos agora o contexto dos tratamentos psiquiátricos a  partir  do século XX veremos que os  meios   empregados anteriormente à psicofarmacologia moderna se restringiam a ECT (Eletroconvulsoterapia), coma insulínico e ablações cirúrgicas(lobotomias e frenectomias). O fenobarbital,sintetizado no início do século XX foi o único remédio sedativo /hipnótico disponível até os anos 50.( Kaplan ,2007).

 

Na década de 60, os primeiros psicofármacos que surgiram para tratamento de psicoses e depressão eram de difícil manuseio e tinham muitos efeitos colaterais: Tioridazina,clorpromazina ,Imao ,amitriptilina e lítio ; todos com muitos efeitos  indesejados e risco de  morte. Eram usados apenas em casos mais graves e de indicação precisa. Na década de 70 surgiram os benzodiazepínicos Librium e Valium, remédios  mais  inofensivos  e de baixa  toxicidade, passando  então a  ser  usados mais  fartamente, não mais  somente  para  doentes mentais  e mas também para  pessoas  ansiosas, preocupadas e insones.

 

Em fins de 80 e início dos anos 90 surgiram os antidepressivos ditos ISRS (Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina). O PROZAC foi um sucesso, vendido não apenas para depressão, mas também para deixar você "mais feliz". Estava descoberta a "pílula da felicidade". No rastro do boom do Prozac, logo surgiram Zoloft, Aropax, cada um alcançando prestígio e vendas astronômicas. Num curto espaço de tempo passaram a ser prescritos para transtornos de ansiedade, TOC, transtornos alimentares, ejaculação precoce, compulsões (jogo,sexo). Eles caíram na graça da população,principalmente a feminina e hoje 20 % das mulheres americanas os consomem.( Frances, 2016). Atualmente as vedetes destes medicamentos são o LEXAPRO e o BRINTELLIX, sendo considerados os "antidepressivos da moda".

 

Na esteira dos antidepressivos e ansiolíticos vieram os antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, aripiprazol , ziprasidona e quetiapina), que com muito menos efeitos colaterais passaram a ser comercializados no lugar dos antipsicóticos  típicos e também foram aprovados para  uso no Transtorno  Bipolar,  diagnóstico este que foi inflado sobremaneira, a partir  da  cunhagem do termo " espectro bipolar "por Akiskal(2006).

 

A indústria farmacêutica é muito bem sucedida financeiramente  e hoje suas vendas ultrapassam a 700 bilhões de dólares ao ano, metade na América do Norte e ¼ na Europa. Esta indústria gasta 2 vezes mais em promoção de seus produtos do que em pesquisas (WILLIAMS,2011). As companhias estão sempre fazendo pequenas modificações em seus fármacos, mas jamais produzem  remédios  que   possam  fazer  uma  diferença real para  o paciente, pois  isto pode  ser  um  tiro pela  culatra. Os primeiros medicamentos produzidos não tiveram a participação da indústria e sim foram golpes de sorte ou de inteligência de gênios da observação clínica, como Delay e DENIKER que em 1952 sintetizaram a clorpromazina (FRANCES, 2016).

 

As drogas psicotrópicas são, atualmente, as campeãs absolutas de vendas das empresas farmacêuticas. A cada ano 300 milhões de psicofármacos são vendidos apenas nos EUA. Os antipsicóticos são os recordistas com 18 bilhões de dólares, depois aparecem os antidepressivos com 12 bilhões. Há 15 anos, os psicoestimulantes (Ritalina, p. ex.) vendiam uma cifra de 50 milhões de dólares e atualmente a conta subiu para estratosféricos 8 bilhões! Nos últimos 10 anos as receitas de antipsicóticos aumentaram em 10 vezes, pois além de seu uso habitual tem sido usado off label, como ansiolíticos,antidepressivos e quadros demenciais. (SMITH,B.L, 2012 apud FRANCES ,2016 p.136)

 

No Brasil, segundo dados da ANVISA (Agencia de Vigilância Sanitária) de 2008 a 2010 houve aumento na prescrição dos 4 princípios ativos mais comercializados no Brasil nas seguintes proporções (em unidades).: clonazepam , de 4.784.730 unidades para 10.590.047  (aumento de 221%), bromazepam de 2.519.556 para 4.463 .460 (aumento de  177 %) e de alprazolam de 2.112.329 para 4,360.203 (aumento de 206%) e amitriptilina de 1.582.874 para 3.060.359 (aumento de  193 %) .

 

No lançamento dos remédios,escamoteiam-se os efeitos colaterais, exageram-se em efeitos positivos e muitas celebridades no campo da psiquiatria são contratadas para serem formadores de opiniões dos novos psiquiatras e clínicos prescritores. O aumento na prescrição de psicofármacos tem ocorrido muito na infância e adolescência, pois, recrutando-se desde  cedo estes  pacientes   haverá pacientes  para  a  vida  toda. A inflação diagnóstica, em resumo, é conseqüência de marketing agressivo e facilidade do consumo dos medicamentos. (FRANCES,2016)

 

Sobre as relações pouco éticas entre a indústria farmacêutica e as grandes corporações de agentes da saúde humana, Quinet (2001, p. 19) nos convida a uma reflexão importante:

 

Até que ponto o desenvolvimento das neurociências e da psicofarmacologia se presta ao discurso capitalista? O dinheiro investido em suas pesquisas não poderia inverter a ordem das coisas? Em vez de termos drogas cada vez mais eficazes para combater novos males decorrentes da transformação da sociedade, será que agora não são os „males‟ que são criados e categorizados em novas síndromes, para serem tratados pelas novas drogas? A evolução da ciência na psiquiatria produz novos remédios para novos males ou produz novos males, pseudomales, para que sejam tratados pelos medicamentos que fabrica? Nesse caso, vemos as neurociências a serviço do discurso capitalista não só produzindo novas drogas (novos gadgets) mas também novas categorias diagnósticas que justificam "medicamente‟ a utilização dos psicofármacos. (QUINET, 2001, p.19 apud FERRAZZA ,2009)

 

Algumas entidades clínicas mostraram um avanço expressivo em números depacientes diagnosticados.O Autismo teve seu diagnóstico inflado sobremaneira nos últimos 20 anos.  Antes do DSM IV era diagnosticado numa proporção de um caso para  cada  2000 crianças e hoje chegou a um   para oitenta  crianças e  na  Coréia ao número estapafúrdio de um para  cada 38 crianças. Nos últimos 15 anos assistimos a uma hiperinflação diagnóstica de 4 transtornos mentais: A bipolaridade infantil teve acréscimo de 40 vezes; o autismo 20 vezes ;o TDAH triplicou e o transtorno bipolar dobrou em adultos.(MORENO,C., BLOOM.B,KETTER,T.A apud FRANCES, 2016,p.135)).

 

Um estudo americano mostrou que por volta dos  32  anos  de idade , 50% da  população geral se habilitava  a  um transtorno de  ansiedade ,mais  de  40 %  a  um transtorno de humor e mais de 30 % a  uma dependência química, ( MOFFITT,T.E et al ,2010) e  um outro chegou mais  perto da  proposição de  doença  quase  onipresente ,mostrando que  aos  21  anos  80% dos  jovens adultos  já  satisfaziam aos  critérios  para  algum transtorno  mental (COLELAND.W,2011). Se levarmos estes  estudos  a sério em breve  não  haverá  mais pessoas "normais".

Um outro fator que chama a atenção é a mudança de perfil dos psiquiatras. A percentagem de visitas a psiquiatras que incluíam psicoterapia caiu de 44% em 1997 para 29% em 2005. Psiquiatras que oferecem abordagem psicoterápica de 45 minutos   em suas consultas, ganham 41% menos do que colegas que oferecem 3 consultas de administração de medicamentos de 15 minutos. (WEST, J.C et al. 2003).        

 

Um transtorno mental é uma realidade palpável e causa grande sofrimento a quem dele padece e a seus familiares. Sua chegada pode ser devastadora para uma pessoa, principalmente nos quadros de esquizofrenias nucleares ,transtornos bipolares com crises frequentes, estados depressivos melancólicos com abulia e ideação suicida, entre outros. Nesse sentido e em outros quadros de sofrimento agudo não se deve prescindir da psiquiatria naquilo que ela faz de bom dentro de seus limites  apropriados.

 

Qual o olhar da Psicologia Junguiana sobre esta realidade? A psicologia junguiana surgiu no rastro da psicanálise, como psicologia profunda, complexa, dialogando com vários outros ramos do conhecimento tais como a alquimia, astrologia, antropologia, mitologia, religiões e tudo aquilo que diz respeito ao ser humano e sua relação com o transcendente, inserindo o homem numa seara mais holística e transpessoal. Embora tendo se especializado em psiquiatria, Jung logo percebeu que a psique humana  era  algo estrondosamente  complexo e não poderia   ser  reduzida  a síndromes clínicas e diagnósticos psiquiátricos que  à sua  época, a  bem da  verdade se limitavam a uma meia dúzia de entidades nosológicas. Jung  entendia que  a  alma  não tem uma  relação  com o cérebro ,com os hormônios , mas  tem  de  ser  entendida como  um fenômeno  sui generis". ( Jung ,2013A , p.22). A psique não seria um simples  epifenômeno do cérebro. Para ele: "O especialista também é obrigado a ampliar consideravelmente seus conhecimentos na área das  ciências do espírito, se quiser estar mais  ou menos a par do simbolismo dos conteúdos psíquicos".( Jung ,2013A , p.23).

 

Um olhar interessante para se perscrutar esta relação psiquiatra-paciente está na polaridade do arquétipo do curador-ferido. Quando se disseminam classificações diagnósticas, criam-se entidades ( do latim entitas .o que  existe  na essência ) nosológicas ,ou seja , imagina-se  que  a essência daquele  adoecimento foi encontrada  e  comona psiquiatria,   em linhas  gerais, há um medicamento para cada entidade nosológica, esta essência  está  fora  do controle do sujeito, está  no seu biológico e pode aí  ser  tratada prioritariamente com medicamentos. Neste sentido, incorre que o paciente  perde seu protagonismo ,ou seja  ele  não compreende o ferido em si, antes  ,percebe  que  feridas  existem nele, mas  que  classificadas em entidades (‘essências‘) e  medicadas   elas  podem  ser  tratadas  de  fora para  dentro. O médico,a seu turno unilateraliza (classificando) e literaliza (nominando) o sofrimento, apregoando-se como curador onipotente que cura o ferido, que  detém todo conhecimento de seu sofrimento e que num golpe prescritivo pode suprimi-lo. Neste processo, o ferido (paciente) se distancia de seu curador interno e o médico de seu ferido interno.

 

Não há transubstanciação sem crise e estas crises é que fundamentalmente são abortadas no uso indiscriminado de medicação psicotrópica, promovendo um enfraquecimento dos processos homeostáticos e resilientes do indivíduo, impedindo-o de expandir  sua consciência buscando novos insights. Isto se dá também com os  médicos  prescritores que  se  alienam, não compreendendo estes processos, e  não entrando em contato mais  profundo  com o  ferido que existe  em si, nem tampouco  estimulando seu paciente  a  fazê-lo com seu curador-interno ,transformando toda  possibilidade  de mudança  em uma  normalidade artificial e engessante ,exclusivamente biologizante, farmacologizando todo o sofrimento. Desta forma situa-se o sofrimento   fora  de si , nos  quadros  nosológicos psiquiátricos , buscando-se  alento  apenas  em químicas  já  prontas, esquivando-se de perscrutar suas  próprias ,submetendo-as  a  processos alquímicos  de  transformação que  exigem calor ,violência,choque  ,mas  produz  reações transformadoras, preditoras de  novas  liberdades. É preciso, alquimicamente, saber associar a química externa, quando necessária, a um contínuo processo alquímico interno, de autoconhecimento.

 

Quando entramos em contato com nossa sombra, nosso desconhecido (arquétipo do inimigo), precisamos  de uma  boa  dose  de  coragem e de força para  suportar uma  certa ruptura  e  um pesado    ataque ao ego  .Ensina-nos a Alquimia que neste momento não se pode  jogar  água (passar a mão na  cabeça, isto é, medicalizar o sofrimento), pois a terra ainda não está arejada nem o calcário cristalizado. Há risco de se coagular antes da hora, antes de se haver calcinado todo o excesso de emoções e isto produziria   mais queimação e dor , dor desnecessária (neurótica).

 

A questão de literalizar o sofrimento, classificando-o por meio de critérios definidos e enumerados afasta o foco do doente para a doença, onde o que passa a ser relevante é a sensibilidade do método diagnóstico, ou seja, a preocupação em se  identificar  os  doentes  daquela  entidade nosológica. O foco nas doenças, nas  classificações, nos  estudos  metanalíticos  obviamente  tem também sua  relevância no que  diz  respeito  ao gerenciamento de  políticas  públicas necessárias ao seu enfrentamento, mas  na lida diária com os pacientes, a literalização de seu sofrimento pode  tão somente  classificar, estigmatizar, biologizar e neste viés reducionista promover discriminação, superficialidade e medicalização excessiva dos indivíduos. Outrossim, nossas teorias, classificações e normatizações precisam dar espaço a ressonâncias mais profundas quando estamos  diante  de  outro ser ,como poeticamente  apregoava Jung: "Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana."(JUNG ,2015 ).

 

REFERÊNCIAS

 

Akiskal, Hagop S., and Gustavo H. Vázquez. "Una expansión de lasfronterasdel transtorno bipolar: validacióndel concepto de espectro."Vertex.Rev. Arg. de Psiquiat. 2006, Vol. XVI (2006): 340-346.

BRASIL. Ministério da Saúde.AGÊNCIA DE VIGILANCIA SANITÁRIA. Relatório de 2008 a 2010. Consumo de psicofármacos no Brasil.

COPELAND, W. et al, "Cumulative prevalence of psychiatric disorders by Young adulthood", J Am Acad Child Adolesc. Psychiaty 50, nº 3 (2011):252-61

DSM V - APA. Manual Diagnóstico Estatístico de Transtornos Mentais da American PsychiatricAssociation.Porto Alegre: Artes Médicas,2014.

FRANCES, Allen. Voltando ao normal. Como o excesso de diagnósticos e a medicalização da vida estão acabando com nossa sanidade e o que pode ser feito para retomarmos o controle. Versal Editores. 1ª ed.Rio de Janeiro ,2016

GUGGENBUHL-CRAIG, Adolf. O abuso de poder na psicoterapia. São Paulo. Paulus. 2004.

JUNG, Carl Gustav.A natureza da psique.10ª  ed.Petrópolis.Vozes ,2013ª

_____________.Memórias,sonhos, reflexões.Rio de  Janeiro .Nova Fronteira .2015

_____________.O eu e o inconsciente. 27 ª ed. Petrópolis.Vozes,2015

_____________.Psicologia e alquimia .6ª ed. Petrópolis:Vozes ,2012

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_____________.Os arquétipos e o inconsciente coletivo .11ª ed. Petrópolis.Vozes .2014B

KAPLAN, Harold I., SADOCK, Benjamin J. Tratado de psiquiatria. Vol.1.6.ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.

MOFFIT,T.T et al. "How common are common mental disorders? Evidence that lifetime prevalence rates are doubled by prospective versus retrospective ascertainment". PsycholMed40,nº 60 (2010) :899-909

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Luiz Humberto Carrijo dos Santos. Médico psiquiatra. Especialista em Psicologia Junguiana  pelo IJEP. Analista Junguiano em formação. Rua dos Girassóis 180 . Bairro Cidade Jardim - Uberlândia. MG 34 -3235-1964 / 34-99991-8103- luizhcarrijo@gmail.com

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