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Aspectos sombrios da psiquiatria na contemporaneidade



A psiquiatrização e farmacologização do sofrimento humano têm tomado vultosas proporções na contemporaneidade. Para compreendermos este fenômeno é importante que visitemos a história recente dos métodos classificatórios em psiquiatria e do consumo de psicofármacos.

O DSM (Sigla inglesa para Manual de Diagnósticos e Estatísticas de doenças mentais) é ,hoje ,a referência maior da nosologia psiquiátrica, sendo amplamente usado em pesquisas pelas mais renomadas instituições ao redor do mundo. É a "bíblia" da psiquiatria. Ele é a essência do pensamento moderno em psiquiatria, sendo periodicamente revisado em face de novos conhecimentos e de conflitos que surgem entre diferentes vertentes de pensamento dentro da APA (Sigla inglesa para Associação Americana de Psiquiatria). A CID (Classificação Internacional de Doença) é usada mormente junto a órgãos governamentais e subsidia a Organização Mundial de Saúde (OMS) no planejamento e gerenciamento de projetos na área de saúde mental.

O primeiro DSM surgiu em 1952; continha 106 entidades nosológicas e nasceu na esteira do desenvolvimento de nomenclaturas para desordens mentais realizadas pelo exército americano para o tratamento dos veteranos da guerra e também da insatisfação da psiquiatria norte-americana com a primeira classificação de desordens mentais incluída na Classificação Internacional de Doenças (CID-6). O DSM II foi publicado em 1968 contendo 182 desordens mentais .Ambos se guiavam relevantemente por pressupostos psicanalíticos e psicodinâmicos que entendiam os transtornos mentais como reações psíquicas a eventos adversos severos (DERBLI, 2011).

A partir de 1960 a psiquiatria passa a ser questionada por seu viés excessivamente psicodinâmico e,associado a isto, surge uma nova realidade que afeta os tratamentos e os diagnósticos: os psicofármacos (clorpromazina ,imipramina e haloperidol). Em 1970 a psiquiatria estava em cheque como especialidade médica, pela fragilidade no seu sistema classificatório. Esta fragilidade ficou escancarada por um estudo mostrando a abismal diferença de diagnósticos entre psiquiatras europeus e americanos, quando viam os mesmos pacientes por vídeos e o célebre caso de um psicólogo que estimulou seus alunos a comparecerem a unidades de emergência psiquiátrica dizendo ouvir vozes. Eles foram internados e depois mantidos sob internação por semanas ou meses, mesmo estando normais. Isto fez com que a psiquiatria se afastasse de classificações de contorno psicanalista e caminhasse rumo a uma classificação mais "médica", seguindo os ritos de outras especialidades que tinham seus critérios nosológicos bem mais definidos, com seus protocolos e algoritmos, conforme ensejava Hipócrates (FRANCES,2016).

Em 1975 a APA delega a Robert Spitzer a incumbência do delinear um novo DSM, e este passa a se basear em aspectos descritivos das síndromes, autodefinindo-se como ateórico (sem proposições etiológicas ). Isto visava estimular e nortear pesquisas científicas que se baseassem em critérios descritivos que fossem utilizados universalmente por todos os pesquisadores. Também por pressão da sociedade, o termo homossexualidade é retirado das designações de transtornos. Surge então o DSM III, com 268 entidades diagnósticas. Três anos depois, o mesmo Spitzer comanda um grupo para revisar a recém publicada versão. O DSM-III-R (versão revisada) é publicado em 1987 e vem com novas definições para categorias já propostas e sugere a inclusão de algumas categorias em estudo.

Em 1994, a APA publica o DSM IV e em 2013 o DSM V, contando este com 220 entidades nosológicas, todas seguindo a orientação descritiva ateórica. Nesta última edição os subtipos da Esquizofrenia são extintos. Em seu aspecto estrutural o DSM-V rompeu com o modelo multiaxial introduzido na terceira edição do manual, que trazia 5 eixos que complementavam o diagnóstico e subsidiavam a compreensão do paciente (transtorno psiquiátrico, transtornos de personalidade, doenças médicas, estressores e funcionamento global)(FRANCES,2016).

Segundo Frances (2016): "O DSM foi a salvação de uma psiquiatria científica, mas encurtou o campo de ação da área e alavancou uma perigosa inflação diagnóstica". Para ele "a Psiquiatria sempre teve algo de artístico e de caótico, com o DSM III perdeu um tanto do caótico, mas também um tanto do artístico". O diagnóstico deveria ser apenas um item de uma avaliação, mas passou a ser sua tônica e o centro de atenção dos médicos que perderam em profundidade. A alta sensibilidade e a baixa especificidade do DSM III criaram um terreno para o sobrediagnóstico. O manual ficou famoso entre clínicos, juristas, na mídia e na população como um todo, e foi substituindo o jargão psicanalítico pela nomenclatura nele contida. O que era para ser lido apenas por clínicos passou a ser um bestseller consumido pela população e mídia em geral, vendendo milhares de exemplares. A indústria farmacêutica rapidamente se engajou nesta onda e começou a propagandear remédios a todos os sofrimentos, mesmo que apenas sofrimentos vitais e pontuais e não doenças psiquiátricas.

As atuais classificações de transtornos são feitas mediante abstrações de "especialistas" que definem quais, quantos e por quanto tempo alguns critérios precisam estar presentes para se definir um transtorno. Tudo isto atravessado por incontáveis interesses, não poucas vezes de natureza espúria e duvidosa. É digno de nota um estudo que mostra que 56% dos especialistas do DSM tinham algum vínculo com a indústria farmacêutica. (Frances,2016).

O DSM III R foi lançado em 1987, junto com o PROZAC. Este manual alterou os anteriores no sentido de facilitar ainda mais a feitura do diagnóstico, aumentando sua sensibilidade. As vendas de Prozac dispararam e muito disto se deveu à imprecisão na definição de depressão, cujos critérios eram amplos e davam margem a auto-diagnósticos. A sobrevivência de critérios diagnósticos no DSM IV se guiou por fatores aleatórios e imprecisos:

Os transtornos mentais incluídos no DSM IV não ganharam seu status oficial mediante um processo racional de eliminação. Entraram no sistema e sobreviveram por necessidade prática, acidente histórico, acréscimo gradual,precedente e inércia - não por terem satisfeito algum conjunto independente de critérios abstratos e universais. ( FRANCES ,2016 p.100)

Se focarmos agora o contexto dos tratamentos psiquiátricos a partir do século XX veremos que os meios empregados anteriormente à psicofarmacologia moderna se restringiam a ECT (Eletroconvulsoterapia), coma insulínico e ablações cirúrgicas(lobotomias e frenectomias). O fenobarbital,sintetizado no início do século XX foi o único remédio sedativo /hipnótico disponível até os anos 50.( Kaplan ,2007).

Na década de 60, os primeiros psicofármacos que surgiram para tratamento de psicoses e depressão eram de difícil manuseio e tinham muitos efeitos colaterais: Tioridazina,clorpromazina ,Imao ,amitriptilina e lítio ; todos com muitos efeitos indesejados e risco de morte. Eram usados apenas em casos mais graves e de indicação precisa. Na década de 70 surgiram os benzodiazepínicos Librium e Valium, remédios mais inofensivos e de baixa toxicidade, passando então a ser usados mais fartamente, não mais somente para doentes mentais e mas também para pessoas ansiosas, preocupadas e insones.

Em fins de 80 e início dos anos 90 surgiram os antidepressivos ditos ISRS (Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina). O PROZAC foi um sucesso, vendido não apenas para depressão, mas também para deixar você "mais feliz". Estava descoberta a "pílula da felicidade". No rastro do boom do Prozac, logo surgiram Zoloft, Aropax, cada um alcançando prestígio e vendas astronômicas. Num curto espaço de tempo passaram a ser prescritos para transtornos de ansiedade, TOC, transtornos alimentares, ejaculação precoce, compulsões (jogo,sexo). Eles caíram na graça da população,principalmente a feminina e hoje 20 % das mulheres americanas os consomem.( Frances, 2016). Atualmente as vedetes destes medicamentos são o LEXAPRO e o BRINTELLIX, sendo considerados os "antidepressivos da moda".

Na esteira dos antidepressivos e ansiolíticos vieram os antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, aripiprazol , ziprasidona e quetiapina), que com muito menos efeitos colaterais passaram a ser comercializados no lugar dos antipsicóticos típicos e também foram aprovados para uso no Transtorno Bipolar, diagnóstico este que foi inflado sobremaneira, a partir da cunhagem do termo " espectro bipolar "por Akiskal(2006).

A indústria farmacêutica é muito bem sucedida financeiramente e hoje suas vendas ultrapassam a 700 bilhões de dólares ao ano, metade na América do Norte e ¼ na Europa. Esta indústria gasta 2 vezes mais em promoção de seus produtos do que em pesquisas (WILLIAMS,2011). As companhias estão sempre fazendo pequenas modificações em seus fármacos, mas jamais produzem remédios que possam fazer uma diferença real para o paciente, pois isto pode ser um tiro pela culatra. Os primeiros medicamentos produzidos não tiveram a participação da indústria e sim foram golpes de sorte ou de inteligência de gênios da observação clínica, como Delay e DENIKER que em 1952 sintetizaram a clorpromazina (FRANCES, 2016).

As drogas psicotrópicas são, atualmente, as campeãs absolutas de vendas das empresas farmacêuticas. A cada ano 300 milhões de psicofármacos são vendidos apenas nos EUA. Os antipsicóticos são os recordistas com 18 bilhões de dólares, depois aparecem os antidepressivos com 12 bilhões. Há 15 anos, os psicoestimulantes (Ritalina, p. ex.) vendiam uma cifra de 50 milhões de dólares e atualmente a conta subiu para estratosféricos 8 bilhões! Nos últimos 10 anos as receitas de antipsicóticos aumentaram em 10 vezes, pois além de seu uso habitual tem sido usado off label, como ansiolíticos,antidepressivos e quadros demenciais. (SMITH,B.L, 2012 apud FRANCES ,2016 p.136)

No Brasil, segundo dados da ANVISA (Agencia de Vigilância Sanitária) de 2008 a 2010 houve aumento na prescrição dos 4 princípios ativos mais comercializados no Brasil nas seguintes proporções (em unidades).: clonazepam , de 4.784.730 unidades para 10.590.047 (aumento de 221%), bromazepam de 2.519.556 para 4.463 .460 (aumento de 177 %) e de alprazolam de 2.112.329 para 4,360.203 (aumento de 206%) e amitriptilina de 1.582.874 para 3.060.359 (aumento de 193 %) .

No lançamento dos remédios,escamoteiam-se os efeitos colaterais, exageram-se em efeitos positivos e muitas celebridades no campo da psiquiatria são contratadas para serem formadores de opiniões dos novos psiquiatras e clínicos prescritores. O aumento na prescrição de psicofármacos tem ocorrido muito na infância e adolescência, pois, recrutando-se desde cedo estes pacientes haverá pacientes para a vida toda. A inflação diagnóstica, em resumo, é conseqüência de marketing agressivo e facilidade do consumo dos medicamentos. (FRANCES,2016)

Sobre as relações pouco éticas entre a indústria farmacêutica e as grandes corporações de agentes da saúde humana, Quinet (2001, p. 19) nos convida a uma reflexão importante:

Até que ponto o desenvolvimento das neurociências e da psicofarmacologia se presta ao discurso capitalista? O dinheiro investido em suas pesquisas não poderia inverter a ordem das coisas? Em vez de termos drogas cada vez mais eficazes para combater novos males decorrentes da transformação da sociedade, será que agora não são os „males‟ que são criados e categorizados em novas síndromes, para serem tratados pelas novas drogas? A evolução da ciência na psiquiatria produz novos remédios para novos males ou produz novos males, pseudomales, para que sejam tratados pelos medicamentos que fabrica? Nesse caso, vemos as neurociências a serviço do discurso capitalista não só produzindo novas drogas (novos gadgets) mas também novas categorias diagnósticas que justificam "medicamente‟ a utilização dos psicofármacos. (QUINET, 2001, p.19 apud FERRAZZA ,2009)

Algumas entidades clínicas mostraram um avanço expressivo em números depacientes diagnosticados.O Autismo teve seu diagnóstico inflado sobremaneira nos últimos 20 anos. Antes do DSM IV era diagnosticado numa proporção de um caso para cada 2000 crianças e hoje chegou a um para oitenta crianças e na Coréia ao número estapafúrdio de um para cada 38 crianças. Nos últimos 15 anos assistimos a uma hiperinflação diagnóstica de 4 transtornos mentais: A bipolaridade infantil teve acréscimo de 40 vezes; o autismo 20 vezes ;o TDAH triplicou e o transtorno bipolar dobrou em adultos.(MORENO,C., BLOOM.B,KETTER,T.A apud FRANCES, 2016,p.135)).

Um estudo americano mostrou que por volta dos 32 anos de idade , 50% da população geral se habilitava a um transtorno de ansiedade ,mais de 40 % a um transtorno de humor e mais de 30 % a uma dependência química, ( MOFFITT,T.E et al ,2010) e um outro chegou mais perto da proposição de doença quase onipresente ,mostrando que aos 21 anos 80% dos jovens adultos já satisfaziam aos critérios para algum transtorno mental (COLELAND.W,2011). Se levarmos estes estudos a sério em breve não haverá mais pessoas "normais".

Um outro fator que chama a atenção é a mudança de perfil dos psiquiatras. A percentagem de visitas a psiquiatras que incluíam psicoterapia caiu de 44% em 1997 para 29% em 2005. Psiquiatras que oferecem abordagem psicoterápica de 45 minutos em suas consultas, ganham 41% menos do que colegas que oferecem 3 consultas de administração de medicamentos de 15 minutos. (WEST, J.C et al. 2003).

Um transtorno mental é uma realidade palpável e causa grande sofrimento a quem dele padece e a seus familiares. Sua chegada pode ser devastadora para uma pessoa, principalmente nos quadros de esquizofrenias nucleares ,transtornos bipolares com crises frequentes, estados depressivos melancólicos com abulia e ideação suicida, entre outros. Nesse sentido e em outros quadros de sofrimento agudo não se deve prescindir da psiquiatria naquilo que ela faz de bom dentro de seus limites apropriados.

Qual o olhar da Psicologia Junguiana sobre esta realidade? A psicologia junguiana surgiu no rastro da psicanálise, como psicologia profunda, complexa, dialogando com vários outros ramos do conhecimento tais como a alquimia, astrologia, antropologia, mitologia, religiões e tudo aquilo que diz respeito ao ser humano e sua relação com o transcendente, inserindo o homem numa seara mais holística e transpessoal. Embora tendo se especializado em psiquiatria, Jung logo percebeu que a psique humana era algo estrondosamente complexo e não poderia ser reduzida a síndromes clínicas e diagnósticos psiquiátricos que à sua época, a bem da verdade se limitavam a uma meia dúzia de entidades nosológicas. Jung entendia que a alma não tem uma relação com o cérebro ,com os hormônios , mas tem de ser entendida como um fenômeno sui generis". ( Jung ,2013A , p.22). A psique não seria um simples epifenômeno do cérebro. Para ele: "O especialista também é obrigado a ampliar consideravelmente seus conhecimentos na área das ciências do espírito, se quiser estar mais ou menos a par do simbolismo dos conteúdos psíquicos".( Jung ,2013A , p.23).

Um olhar interessante para se perscrutar esta relação psiquiatra-paciente está na polaridade do arquétipo do curador-ferido. Quando se disseminam classificações diagnósticas, criam-se entidades ( do latim entitas .o que existe na essência ) nosológicas ,ou seja , imagina-se que a essência daquele adoecimento foi encontrada e comona psiquiatria, em linhas gerais, há um medicamento para cada entidade nosológica, esta essência está fora do controle do sujeito, está no seu biológico e pode aí ser tratada prioritariamente com medicamentos. Neste sentido, incorre que o paciente perde seu protagonismo ,ou seja ele não compreende o ferido em si, antes ,percebe que feridas existem nele, mas que classificadas em entidades (‘essências‘) e medicadas elas podem ser tratadas de fora para dentro. O médico,a seu turno unilateraliza (classificando) e literaliza (nominando) o sofrimento, apregoando-se como curador onipotente que cura o ferido, que detém todo conhecimento de seu sofrimento e que num golpe prescritivo pode suprimi-lo. Neste processo, o ferido (paciente) se distancia de seu curador interno e o médico de seu ferido interno.

Não há transubstanciação sem crise e estas crises é que fundamentalmente são abortadas no uso indiscriminado de medicação psicotrópica, promovendo um enfraquecimento dos processos homeostáticos e resilientes do indivíduo, impedindo-o de expandir sua consciência buscando novos insights. Isto se dá também com os médicos prescritores que se alienam, não compreendendo estes processos, e não entrando em contato mais profundo com o ferido que existe em si, nem tampouco estimulando seu paciente a fazê-lo com seu curador-interno ,transformando toda possibilidade de mudança em uma normalidade artificial e engessante ,exclusivamente biologizante, farmacologizando todo o sofrimento. Desta forma situa-se o sofrimento fora de si , nos quadros nosológicos psiquiátricos , buscando-se alento apenas em químicas já prontas, esquivando-se de perscrutar suas próprias ,submetendo-as a processos alquímicos de transformação que exigem calor ,violência,choque ,mas produz reações transformadoras, preditoras de novas liberdades. É preciso, alquimicamente, saber associar a química externa, quando necessária, a um contínuo processo alquímico interno, de autoconhecimento.

Quando entramos em contato com nossa sombra, nosso desconhecido (arquétipo do inimigo), precisamos de uma boa dose de coragem e de força para suportar uma certa ruptura e um pesado ataque ao ego .Ensina-nos a Alquimia que neste momento não se pode jogar água (passar a mão na cabeça, isto é, medicalizar o sofrimento), pois a terra ainda não está arejada nem o calcário cristalizado. Há risco de se coagular antes da hora, antes de se haver calcinado todo o excesso de emoções e isto produziria mais queimação e dor , dor desnecessária (neurótica).

A questão de literalizar o sofrimento, classificando-o por meio de critérios definidos e enumerados afasta o foco do doente para a doença, onde o que passa a ser relevante é a sensibilidade do método diagnóstico, ou seja, a preocupação em se identificar os doentes daquela entidade nosológica. O foco nas doenças, nas classificações, nos estudos metanalíticos obviamente tem também sua relevância no que diz respeito ao gerenciamento de políticas públicas necessárias ao seu enfrentamento, mas na lida diária com os pacientes, a literalização de seu sofrimento pode tão somente classificar, estigmatizar, biologizar e neste viés reducionista promover discriminação, superficialidade e medicalização excessiva dos indivíduos. Outrossim, nossas teorias, classificações e normatizações precisam dar espaço a ressonâncias mais profundas quando estamos diante de outro ser ,como poeticamente apregoava Jung: "Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana."(JUNG ,2015 ).

REFERÊNCIAS

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FRANCES, Allen. Voltando ao normal. Como o excesso de diagnósticos e a medicalização da vida estão acabando com nossa sanidade e o que pode ser feito para retomarmos o controle. Versal Editores. 1ª ed.Rio de Janeiro ,2016

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Luiz Humberto Carrijo dos Santos. Médico psiquiatra. Especialista em Psicologia Junguiana pelo IJEP. Analista Junguiano em formação. Rua dos Girassóis 180 . Bairro Cidade Jardim - Uberlândia. MG 34 -3235-1964 / 34-99991-8103- luizhcarrijo@gmail.com


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